Thuiszorgaanbieder Cleofa, die met name in Amsterdam en Zaanstad actief is, eiste in kort geding tevergeefs anderhalf miljoen euro van verzekeraar Zilveren Kruis. Die weigerde uit te betalen wegens het vermoeden dat er vorig jaar is geknoeid met declaraties voor wijkverpleging. Cleofa probeerde daarop via de rechter betaling af te dwingen.
Cleofa is een zogenoemde niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Dit houdt in dat er tussen Zilveren Kruis en Cleofa geen afspraken zijn gemaakt over prijs, kwaliteit en wijze van declareren. Zilveren Kruis biedt niet-gecontracteerde zorgaanbieders echter, onder bepaalde voorwaarden, de mogelijkheid om zorg rechtstreeks te declareren door middel van een betaalovereenkomst .
In 2016 hadden beide partijen nog zo’n overeenkomst, maar die werd dit jaar door Zilveren Kruis niet opnieuw aangeboden omdat er twijfel rees over de betrouwbaarheid van Cleofa. De meeste cliënten van de thuiszorgorganisatie hebben een polis bij die zorgverzekeraar. Zonder betaalovereenkomst gaat de rekening voor zorg naar de ontvanger. Die vordert de kosten terug bij zijn verzekeraar en betaalt vervolgens de zorgrekening.
Gesjoemel
Vanwege het vermoeden van gesjoemel weigerde Zilveren Kruis dit jaar de door cliënten van Cleofa ingediende rekeningen te vergoeden, zodat de laatsten op hun beurt de ontvangen thuiszorg niet konden betalen. In totaal raakten zo 75 mensen tussen wal en schip. En werden de financiële problemen bij Cleofa steeds nijpender.
Volgens Zilveren Kruis begeeft directrice Nadia Leeflang van Cleofa, als verpleegkundige opgeleid in Paramaribo, zich op glad ijs omdat ze zelf indiceert hoewel ze daar als mbo-verpleegkundige niet bevoegd toe is. Wat het vermoeden van fraude betreft gaat het vooralsnog om ‘ foutieve declaraties’, want het is nog niet bewezen dat er sprake was van boos opzet. Dat is nog in onderzoek bij de verzekeraar.
Volgens raadsman Tom van Helmond van Zilveren Kruis gaat het echter om ‘talloze voorbeelden’ van onrechtmatige declaraties. Er is meer gedeclareerd dan de indicatie voorschrijft, er zitten in de declaraties zorgsoorten die niet in de indicatie staan en er is al gedeclareerd voordat een indicatie was gesteld. ‘Dit is onrechtmatig handelen.’
Cleofa had toegegeven dat er een bedrag van ruim 7000 euro was gedeclareerd voor zorg terwijl de cliënt in het ziekenhuis lag, maar meende dat de terugbetaling van dat bedrag aan Zilveren Kruis zodra de fout ontdekt was, de organisatie vrijpleitte. Daar was de rechter het niet mee eens: ‘Het is de verantwoordelijkheid van Cleofa om een behoorlijke administratie te voeren en te voorkómen dat er onrechtmatige declaraties worden opgemaakt,’ aldus het vonnis.
‘Genoeg keus’
De rechter oordeelde ook dat Zilveren Kruis een betaalovereenkomst mocht weigeren op grond van de vermoedens van fraude en dat de cliënten niet onevenredig zwaar getroffen worden door de opstelling van Zilveren Kruis: zij kunnen kiezen voor een andere zorgverzekering, voor een restitutiepolis in plaats van een naturapolis of voor een gecontracteerde zorgaanbieder in plaats van een niet-gecontracteerde partij.
Rest de vraag hoe de cliënten die nu met een rekening van Cleofa zitten en die niet kunnen betalen omdat Zilveren Kruis hun declaratie niet vergoedt, hadden kunnen voorzien dat zij in deze situatie terecht zouden kunnen komen. Feit is dat Cleofa Zilveren Kruis pas op 28 december vorig jaar verzocht om ook voor het jaar 2017 een betaalovereenkomst te sluiten, wat rijkelijk aan de late kant lijkt. Begin dit jaar kreeg Zilveren Kruis de eerste signalen dat er mogelijk zaken niet deugden bij Cleofa en besloot daarop het verzoek af te wijzen.
Cleofa nam dat risico bewust, omdat in de voorwaarden van Zilveren Kruis duidelijk staat dat die zich het recht voorbehoudt om betaalovereenkomsten te weigeren. Op de website van de verzekeraar kunnen polishouders bovendien gemakkelijk opzoeken of Zilveren Kruis afspraken met de beoogde zorgverlener heeft gemaakt. Is dat niet het geval, dan wordt een risico gelopen.
